Para mi hablar de la obsesividad es hablar de una vieja enemiga a batir
A la que me encuentro cada día enfrente hace más de 34 años, presente habitualmente en algunos o en varios de los pacientes que atiendo cada día. Con facilidad para ocultarse entre los síntomas que me expone el paciente, con habilidad para desfigurar estos síntomas y para hacer fracasar tratamiento tras tratamiento, sino se le descubre a tiempo y se le ataca desde el inicio.
Considero que han sido de las “trastornos pobres” de la salud mental:
- La obsesividad no está ni registrada en el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua. Si la palabra obsesión que define como: “Perturbación anímica producida por una idea fija. Idea que con tenaz persistencia asalta la mente”.
- En la carrera de Medicina se habló muy poco de ella. No creo que superara una página su extensión.
- En las consultas de Atención Primaria se diagnostican muy pocos de estos pacientes y además se conoce poco sobre sus tratamientos eficaces.
- En Psiquiatría hasta mayo de 2013 ha estado considerado como una forma de Ansiedad.
Por ello mi alegría cuando en el DSM-5 se le empieza a dar su importancia
- En el DSM-IV (vigente 19 años, 1994-2013) aparecía el Trastorno Obsesivo, como una forma de ansiedad.
- En el DSM-5, mayo 2013 (Manual de diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales) me alegró que el TOC apareciera como un grupo de trastornos destacado, como la ansiedad, la depresión, la esquizofrenia…E incluyendo un importante grupo de trastornos (Cuadro1), hasta ahora diseminados gran parte de ellos en otros grupos.
Definiciones claves para entender los trastornos obsesivos:
Aprovecharé para definiciones y clasificaciones el importante consenso logrado por la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5, 2014) aunque resumidas y adaptadas al lector, dentro de lo posible.
El TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones.
¿Qué son las obsesiones? Son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes.
- Que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas.
- Intrusas: inoportunas, que se ha metido sin derecho. (RAE, 2014)
- Causan ansiedad o malestar importante en la mayoría de los sujetos.
- El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).
¿Qué son las compulsiones? Son conductas repetitivas o actos mentales que un individuo se siente impulsado a realizar en respuesta a una obsesión
- Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas)
- Actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio).
- Repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
- El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida.
- Sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
- O de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente.
Los otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados también se caracterizan por preocupaciones y por conductas repetitivas o actos mentales en respuesta a las preocupaciones.
- Se caracterizan principalmente por conductas repetitivas centradas en el cuerpo (p. ej., tirarse del pelo, pellizcarse la piel) e intentos de disminuir o detener estas conductas repetitivas. (DSM-5, 2014)
¿Qué diferencia un Trastorno obsesivo de un Trastorno de personalidad obsesivo?
- Aunque tienen nombres similares el trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva y el TOC, las manifestaciones clínicas de estos trastornos son bastante diferentes.
- El trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva:
- No se caracteriza por pensamientos intrusivos, imágenes, impulsos o conductas repetitivas que se realizan en respuesta a estas intrusiones.
- Sino que implica:
- Mala adaptación permanente y generalizada.
- Perfeccionismo excesivo.
- Control rígido.
- Una persona puede tener ambos diagnósticos. Si manifiesta síntomas tanto del TOC como del trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva. (DSM-5, 2014)
El Trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos relacionados son 9:
- Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
- Trastorno dismórfico corporal (preocupación por defectos en el físico que no son observables)
- Trastorno de acumulación (por dificultad para renunciar o separarse de posesiones).
- Trastorno de la tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo).
- Trastorno de excoriación (rascarse la piel).
- TOC y trastornos relacionados inducidos por sustancias/medicamentos.
- TOC y trastornos relacionados debidos a otra afección médica.
- Otros TOC y trastornos relacionados especificados.
- Otros TOC y trastornos relacionados no especificados (p. ej., trastornos de conductas repetitivas centradas en el cuerpo, celos obsesivos).
(DSM-5, 2014)
- Los trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados difieren del desarrollo normal en que las preocupaciones y rituales son más excesivos o persistentes que lo normal para esa etapa del desarrollo.
- La distinción entre la presencia de síntomas subclínicos y un trastorno clínico requiere la evaluación de un cierto número de factores, incluidos el nivel de angustia del individuo y el deterioro en el funcionamiento.
Ciertas dimensiones de los síntomas del TOC son comunes
Aunque que el contenido específico de las obsesiones y las compulsiones varía entre los individuos:
- Los síntomas de limpieza (las obsesiones de contaminación y compulsiones de limpieza).
- La simetría (obsesiones de simetría y repetición, compulsiones de contar y de orden).
- Los pensamientos tabúes o prohibidos (p. ej., de agresión, sexuales, y obsesiones y compulsiones relacionadas con la religión).
- Los pensamientos de daño (p. ej., el temor a hacerse daño a uno mismo o a otros y compulsiones de comprobación relacionadas).
(DSM-5, 2014)
El trastorno dismórfico corporal
Se caracteriza por:
- La preocupación por uno o más defectos percibidos en la apariencia física que no son observables o sólo se aprecian ligeramente. Y en respuesta a estas preocupaciones sobre el aspecto, se dan:
- a) Conductas repetitivas (p. ej., comprobaciones en el espejo, arreglo personal excesivo, rascarse la piel o la búsqueda excesiva de informaciones tranquilizadoras)
- b) Actos mentales (p. ej., comparar la apariencia de uno mismo con la de otras personas).
- No debe diagnosticarse el trastorno dismórfico corporal. Si la preocupación se limita a preocupaciones sobre el peso o la grasa corporal, como en los trastornos de la conducta alimentaria.
- La Dismorfia muscular es una forma de trastorno dismórfico corporal que se caracteriza por la creencia de que la propia estructura corporal es demasiado pequeña o no es lo suficientemente musculosa.
(DSM-5, 2014)
El trastorno de acumulación
- Se caracteriza por la persistente dificultad de renunciar o separarse de posesiones, independientemente de su valor real, como consecuencia de una fuerte necesidad percibida para conservar los objetos y evitar el malestar asociado a desecharlos.
- El trastorno de acumulación difiere de la recogida normal. Por ejemplo en que da lugar al almacenamiento de un gran número de posesiones que saturan y perturban las zonas de vida activa.
- La forma de adquisición excesiva del trastorno de acumulación, que caracteriza a la mayoría, pero no a todos los individuos con trastorno de acumulación, consiste en la recolección excesiva, la compra o el robo de artículos que no son necesarios o para los que no hay espacio disponible.
(DSM-5, 2014)
La tricotilomanía (T. de tirarse del pelo)
- Se caracteriza por tirones recurrentes del pelo que dan lugar a una pérdida de cabellos y a repetidos intentos para disminuir o cesar dichos tirones.
El trastorno de excoriación (rascarse la piel)
- Se caracteriza por:
- a)El rascado recurrente de la piel, lo que origina lesiones en la piel.
- b)Y repetidos intentos para disminuir o cesar el rascado de la piel.
- No son provocadas por obsesiones o preocupaciones las conductas repetitivas centradas en el cuerpo que caracterizan la tricotilomanía y la excoriación.
- Pueden ser precedidas o acompañadas de:
- Diversos estados emocionales -sentimientos de ansiedad o aburrimiento.
- De una creciente sensación de tensión.
- O conducir a la gratificación, el placer o sensaciones de alivio cuando el pelo se arranca o la piel se daña.
- Las personas con estos trastornos pueden tener distintos grados de conocimiento consciente de su comportamiento, y mientras que algunos individuos participan en el mismo mostrando una atención más centrada en el comportamiento (por la tensión que precede y subsiguiente alivio), otros individuos exhiben un comportamiento más automático (los comportamientos parecen ocurrir sin conciencia plena).
(DSM-5, 2014)
El TOC y los trastornos relacionados inducidos por sustancias/medicamentos
- Presentan síntomas que se deben a la intoxicación o abstinencia de tales sustancias o medicamentos.
El TOC y los trastornos relacionados debidos a otra afección médica
- Implican síntomas característicos del trastorno obsesivo-compulsivo y sus trastornos relacionados que son consecuencia fisiopatológica directa de un trastorno médico.
Los otros TOC y trastornos relacionados especificados, y los TOC y trastornos relacionados no especificados
- Presentan síntomas que no cumplen los criterios del trastorno obsesivo-compulsivo debido a su presentación atípica o de etiología incierta y cuando la información disponible es insuficiente para diagnosticar otro trastorno obsesivo-compulsivo o trastorno relacionado.
- Trastornos relacionados no especificados son:
- El trastorno de conductas repetitivas centradas en el cuerpo.
- Los celos obsesivos.
- Los TOC y relacionados que tienen componente cognitivo se sirven de la conciencia de enfermedad como base para sus especificadores; en cada uno de estos trastornos, la conciencia varía entre:
- «Conciencia correcta o buena»
- «Conciencia pobre»
- «Conciencia ausente/creencias delirantes» con respecto a las creencias relacionadas con el trastorno.
(DSM-5, 2014)
Testimonio de una paciente real:
Doctor me tiene que ayudar, no puedo seguir viendo esas imágenes de mi esposo y mi hijo con el cuello roto en un accidente, los veo desangrarse. Son camioneros. Solo dejo de verlos si mentalmente no paro de repetir números pares. Así los protejo, pero estoy agotada, si trabajan de noche no duermo, repito números pares…
Testimonio de un paciente real:
¡Mi día debiera tener 48 horas!. Limpiar todos los picaportes antes de tocarlos, el volante del coche, ponerme y quitarme muchas veces los guantes para no rozar con mi piel, lavarme las manos tantas veces, varias duchas…todo ello para tener la paz de no contaminarme y no contagiar a los que quiero
BIBLIOGRAFÍA
DSM-5. (2014). Manual diagnóstico y estadísticode los trastornos mentales (DSM-5) (5ª ed.). Arlington, VA, USA: Asociación Americana de Psiquiatría.
RAE. (Octubre de 2014). La 23ª edición del Diccionario de la RAE. Obtenido de http://www.rae.es/
